護(hù)士資格

重要考點(diǎn)精講匯總：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第一章

(二)靜脈輸血

1.目的

①補(bǔ)充血容量，用于失血、失液休克的病人。②補(bǔ)充血紅蛋白，糾正貧血，用于嚴(yán)重貧血的病人。③補(bǔ)充血小板和各種凝血因子，用于凝血功能障礙的病人。④補(bǔ)充抗體、補(bǔ)體，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，用于嚴(yán)重感染的病人。⑤補(bǔ)充白蛋白，用于低蛋白血癥的病人。

2.種類(lèi)

(1)全血：指采集的血液未經(jīng)任何加工而全部保存?zhèn)溆玫难骸?/p>

①新鮮血：指在4℃的常用抗凝保養(yǎng)液中，保存1周內(nèi)的血。基本保留了血液的所有成分，適用于血液病病人，可以補(bǔ)充各種血細(xì)胞、凝血因子和血小板。

②庫(kù)存血：雖含有血液的各種成分，但白細(xì)胞、血小板、凝血酶原等成分破壞較多，鉀離子含量增多，酸性增高。大量輸注可引起高鉀血癥和酸中毒。庫(kù)存血在4oC的冰箱內(nèi)可保存2～3周。適用于各種原因引起的大出血。

③自體血：脾切除、宮外孕的病人可利用血液回收裝置進(jìn)行術(shù)中失血回輸：對(duì)身體一般情況好、符合自身輸血條件的病人，可在術(shù)前2～3周定期反復(fù)采集自身血液保存，手術(shù)時(shí)回輸。

(2)成分血：血根據(jù)血液成分的比重不同，加以分離提純，可根據(jù)病情需要輸注有關(guān)的成分。

①血漿：主要成分為血漿蛋白，不含血細(xì)胞，無(wú)凝集原，保存時(shí)問(wèn)較長(zhǎng)。新鮮血漿，多用于凝血因子缺乏者。保存血漿，用于低血容量及低血漿蛋白的病人。冰凍血漿，-30℃保存，有效期1年;冰凍血漿的正確使用方法為放在37℃溫水中融化后使用，用于維持血容量、補(bǔ)充血漿蛋白。干燥血漿，真空裝置下加以干燥而成，保存期限為5年。使用時(shí)可加適量0.9%氯化鈉溶液或0.1%枸櫞酸鈉溶液進(jìn)行溶解。

②紅細(xì)胞：濃集紅細(xì)胞用于攜氧功能缺陷和血容量正常的貧血病人;洗滌紅細(xì)胞用于免疫性溶血性貧血病人、臟器移植術(shù)后、需反復(fù)輸血的病人;紅細(xì)胞懸液用于戰(zhàn)地急救及中、小手術(shù)者。

③白細(xì)胞濃縮懸液：4℃保存，48小時(shí)有效，用于粒細(xì)胞缺乏伴嚴(yán)重感染的病人。

④血小板濃縮懸液：22℃保在，24小時(shí)有效，用于血小板減少或功能障礙性出血的病人。

⑤各種凝血制劑：用于各種原因引起的凝血因子缺乏的出血疾病。

(3)其他血液制品：白蛋白液用于低蛋白血癥病人;纖維蛋白原用于纖維蛋白缺乏癥，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)者;抗血友病球蛋白濃縮劑用于血友病病人。

3.血型

(1)概念：血型指紅細(xì)胞膜上特異抗原的類(lèi)型。

(2)血型系統(tǒng)：①ABO血型系統(tǒng)。ABO血型是根據(jù)紅細(xì)胞膜上是否存在凝集原A與凝集原B而將血液分為A、B、AB、O4種血型。②Rh血型系統(tǒng)。Rh血型以D抗原存在與否來(lái)表示Rh陽(yáng)性或陰性。漢族中99%的人為Rh陽(yáng)性，Rh陰性者不足1%。

4.輸血準(zhǔn)備

(1)填寫(xiě)中請(qǐng)單，采集血標(biāo)本，做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。靜脈輸全血、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等血制品必須做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn);輸入血漿前須做血型鑒定。

(2)取血查對(duì)。憑取血單與血庫(kù)人員共同做好“三查”——血液有效期、質(zhì)量，輸血裝置質(zhì)量;“八對(duì)”——姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、血液種類(lèi)和劑量。

(3)避免血液劇烈震蕩;血制品不能加溫，自然復(fù)溫——室溫下放置15～20分鐘再輸入，一般在4小時(shí)內(nèi)輸完。

(4)輸血前再次兩人核對(duì)無(wú)誤后輸血，血袋保留24小時(shí)。

5.輸血方法

(l)間接輸血法：按靜脈輸液法供給受血者。

①先輸入生理鹽水少許。

②“三查”“八對(duì)”。

③輕搖血液后輸入，開(kāi)始宜慢，少于20滴/分，觀察10～15分鐘，無(wú)不良反應(yīng)再調(diào)至滴速40～60滴/分，老人、兒童酌減。

④輸兩袋血之間輸入少量生理鹽水;輸血畢，再輸少許生理鹽水至輸血器內(nèi)血液輸完。

⑤記錄輸血時(shí)問(wèn)、種類(lèi)、劑量、血型、血袋號(hào)、有無(wú)輸血反應(yīng)等。

(2)直接輸血法：將供血者血液抽出后，立即輸給病人的方法。常用于嬰幼兒、少量輸血或無(wú)庫(kù)血而病人急需輸血時(shí)。

①無(wú)菌注射器須抽取定量抗凝劑(每50ml血中加3.8%枸櫞酸鈉溶液5ml)。

②選擇粗大靜脈，將血壓計(jì)袖帶在供血者上臂纏好，充氣維持壓力在100mmHg左右，以阻斷靜脈血流。

③操作時(shí)需由三位護(hù)士分別擔(dān)任抽血、傳遞和輸血，密切配合進(jìn)行。

④更換注射器時(shí)以手指壓迫穿刺前端靜脈以減少出血。

⑤從供血者靜脈內(nèi)抽血和向受血者靜脈內(nèi)推注均不可過(guò)快。

6.注意事項(xiàng)

(1)根據(jù)醫(yī)囑及輸血申請(qǐng)單采集血標(biāo)本，每次只能為一名病人采集。

(2)輸血時(shí)須兩人核對(duì)無(wú)誤方可輸入。

(3)庫(kù)存血輸入前需認(rèn)真檢查質(zhì)量。正常分為兩層，上層為淡黃色半透明血漿，下層為紅細(xì)胞，呈均勻暗紅色，兩層界限清楚，無(wú)凝塊。若庫(kù)存血血漿變紅，血細(xì)胞呈暗紫色，界線(xiàn)不清，有明顯血凝塊，提示血液變質(zhì)，不能使用。

(4)血液內(nèi)禁止加藥，防止血液變質(zhì)，出現(xiàn)凝集或溶血現(xiàn)象。

(5)冷藏血制品不能加溫，防止血漿蛋白凝固變性。

(6)輸血過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，注意傾聽(tīng)病人的主訴，觀察輸血反應(yīng)。發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，給予相應(yīng)處理并保留余血以供檢查分析原因。

(7)加壓輸血時(shí)，專(zhuān)人守護(hù)，以免發(fā)生空氣栓塞。

(8)全血和成分血同時(shí)輸入，應(yīng)首先輸入成分血(尤其是濃縮血小板)，其次是新鮮血，最后為庫(kù)血，保證成分血新鮮輸入。成分血除紅細(xì)胞外要求在24小時(shí)內(nèi)輸完(從采血開(kāi)始計(jì)時(shí));除血漿、白蛋白制劑外均需做交叉配血相容試驗(yàn)。

7.常見(jiàn)輸血反應(yīng)及護(hù)理

(1)發(fā)熱反應(yīng)：是輸血中最常見(jiàn)的反應(yīng)。

①原因：可由致熱原引起;受血者體內(nèi)發(fā)生白細(xì)胞抗體和血小板抗體所致的免疫反應(yīng);違反無(wú)菌操作原則，造成污染。

②癥狀：可在輸血中或輸血后1～2小時(shí)發(fā)生，有畏寒或寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達(dá)38～41℃，伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等，癥狀持續(xù)30分鐘至數(shù)小時(shí)不等。

③護(hù)理措施：a.預(yù)防。嚴(yán)格管理血庫(kù)保養(yǎng)液和輸血用具，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。b.處理。反應(yīng)輕者，減慢滴數(shù);嚴(yán)重者停止輸血并通知醫(yī)生。必要時(shí)按醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過(guò)敏藥。保留余血及輸血器，查找原因。

(2)過(guò)敏反應(yīng)

①原因：病人過(guò)敏體質(zhì);血液中含有致敏物質(zhì)，獻(xiàn)血員在獻(xiàn)血前用過(guò)可致敏的藥物或食物;多次輸血體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)敏性抗體。

②癥狀：輕者皮膚瘙癢、蕁麻疹，眼瞼、口唇水腫(血管性);重者喉頭水腫，支氣管痙攣，呼吸困難、兩肺聞及哮鳴音，過(guò)敏性休克。

③護(hù)理措施

a.預(yù)防：勿選用有過(guò)敏史的獻(xiàn)血員。獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)內(nèi)不吃高蛋白和高脂肪食物，宜食用少量清淡飲食或糖水。有過(guò)敏史的病人輸血前給予抗過(guò)敏藥物。

b.處理：輕者減慢輸血速度，繼續(xù)觀察，重者立即停止輸血;呼吸困難者給予吸氧，嚴(yán)重喉頭水腫者行氣管切開(kāi)，循環(huán)衰竭者應(yīng)給予抗休克治療;根據(jù)醫(yī)囑給予0.1%腎上腺素0.5～1ml皮下注射，或用抗過(guò)敏藥物和激素，如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等;嚴(yán)密觀察生命體征變化;保留余血及輸血器，查找原因。

(3)溶血反應(yīng)：是指輸入的紅細(xì)胞或受血者的紅細(xì)胞發(fā)生異常破壞而引起的一系列臨床癥狀。為輸血中最嚴(yán)重的反應(yīng)。最典型的癥狀為四肢麻木、腰酸背痛、黃疸和血紅蛋白尿。

①血管內(nèi)溶血

a.原因：輸入異型血;輸入了變質(zhì)的血液：血中加入高滲、低滲溶液或能影響血液pH變化的藥物，致使紅細(xì)胞大量破壞所致。

b.癥狀：在輸血10～15ml后癥狀即可出現(xiàn)，開(kāi)始階段病人出現(xiàn)頭脹痛、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等——紅細(xì)胞凝集成團(tuán)阻塞小血管;中間階段出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白尿，伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降——凝集的紅細(xì)胞大量溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中;最后階段病人急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，可導(dǎo)致死亡——大量血紅蛋白從血漿進(jìn)入腎小管，形成晶體，腎小管阻塞，腎小管內(nèi)皮缺血、缺氧而壞死脫落。

c.護(hù)理措施：預(yù)防溶血反應(yīng)應(yīng)認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗(yàn);輸血前仔細(xì)查對(duì);嚴(yán)格執(zhí)行血液采集保存要求。處理方法：立即停止輸血并通知醫(yī)生，保留余血，采集病人血標(biāo)本重做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn);維持靜脈輸液通道，供給升壓藥和其他藥物;口服或靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液，防止血紅蛋白結(jié)晶阻塞腎小管;雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟;嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，并做好記錄，對(duì)少尿、尿閉者，按急性腎衰竭處理;出現(xiàn)休克癥狀，配合抗休克治療。做好心理護(hù)理，緩解病人的焦慮及恐懼。

②血管外溶血：多由Rh系統(tǒng)內(nèi)的抗體——抗-D、抗-C和抗-E所造成。Rh血型不合所致的溶血反應(yīng)，一般在輸血后幾小時(shí)至幾天后出現(xiàn)，體征較輕，有輕度發(fā)熱伴乏力、血膽紅素升高。確診后盡量避免再次輸血。

(4)與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)：大量輸血一般指在24小時(shí)內(nèi)緊急輸血量大于或相當(dāng)于病人總血容量。常見(jiàn)的有循環(huán)負(fù)荷過(guò)重(急性肺水腫)、出血傾向、枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)、酸中毒、高鉀血癥、低血鈣等。

①出血頃向：a.原因。反復(fù)輸血、大量輸入庫(kù)存血(其中血小板基本被破壞，凝血因子不足)。b.表現(xiàn)。皮膚瘀點(diǎn)、靜脈穿刺點(diǎn)大塊瘀斑、傷口滲血、牙齦出血。c.護(hù)理。預(yù)防，間隔輸入新鮮血或血小板懸液;觀察意識(shí)、血壓、脈搏、傷口出血、皮膚瘀斑。

②枸櫞酸鈉中毒：a.原因。大量輸血、肝功能不全，使枸櫞酸鈉尚未氧化即與血中游離鈣結(jié)合而使血鈣下降，致凝血功能障礙、毛細(xì)血管張力降低，血管收縮不良和心肌收縮無(wú)力。b.表現(xiàn)。手足搐搦、出血傾向、血壓下降、心率緩慢，甚至心跳驟停。c.護(hù)理措施。嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)。輸入庫(kù)血1000ml以上時(shí)，須按醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10ml，必補(bǔ)充鈣離子。

(5)其他反應(yīng)：①空氣栓塞。②因輸血傳染而致疾病，如病毒性肝炎、瘧疾、艾滋病及梅毒等。③細(xì)菌污染反應(yīng)。血液被細(xì)菌污染所致，可發(fā)生于采血、貯血和輸血操作的各個(gè)環(huán)節(jié)。

考生必備：

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