護(hù)士資格

重要考點精講匯總：2019年護(hù)士資格考試第二章

(二)急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠狀動脈急性完全或幾乎完全閉塞導(dǎo)致的一系列臨床綜合征。

1.病因與發(fā)病機制

基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支冠狀血管管腔狹窄，而側(cè)支循環(huán)未充分建立，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地發(fā)生急性缺血達(dá)20～30分鐘以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。絕大多數(shù)急性心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持久痙攣，也可使冠狀動脈完全閉塞。誘因可能為：晨起、上午交感神經(jīng)活動增加;重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便;飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高;休克、脫水、大量出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致心排血量下降，冠脈血流量銳減。以上因素均可誘發(fā)心肌梗死。急性心肌梗死病人不能維持正常有效循環(huán)血量的主要原因是心排血量減少。

2.臨床表現(xiàn)

(1)疼痛：多于早晨發(fā)生，心前區(qū)劇烈疼痛為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，伴有煩躁、大汗、瀕死感。一般無明顯的誘因，疼痛可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，經(jīng)休息和含服硝酸甘油無效。少數(shù)病人癥狀不典型，疼痛可位于上腹部或頸背部，甚至無疼痛表現(xiàn)。

(2)胃腸道癥狀及發(fā)熱：惡心、嘔吐、上腹脹，重者可有呃逆。疼痛發(fā)生后24～48小時有發(fā)熱，由心肌壞死組織吸收引起。

(3)心源性休克：胸痛發(fā)作中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解時，收縮壓<80mmHg，同時伴有煩躁不安、面色蒼白或青紫、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、尿量減少、反應(yīng)遲鈍，則為休克表現(xiàn)，常于心肌梗死后數(shù)小時至l周內(nèi)發(fā)生。

(4)心律失常：以室性心律失常為主，是最常見的猝死原因，多發(fā)生于病后1～2天，前24小時內(nèi)發(fā)生率最高，也最危險。心室顫動常是急性心肌梗死早期(尤其是24小時以內(nèi))最主要的致死原因。前壁心肌梗死易發(fā)生快速室性心律失常，如室性心動過速，頻發(fā)性、多源性室性期前收縮等。出現(xiàn)室性心動過速，應(yīng)高度警惕心室顫動的發(fā)生。下壁心肌梗死常易發(fā)生慢性心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯等，并伴有血壓下降。體征包括心率增快或變慢;心尖區(qū)第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律。

心肌梗死的4個主要并發(fā)癥為栓塞、乳頭肌功能不全、心室壁瘤、心臟破裂。

3.輔助檢查

心電圖檢查是急性心肌梗死最有意義的輔助檢查。

(l)心電圖特征性改變：病理性Q波(寬而深)，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置。

(2)心電圖動態(tài)性改變：抬高ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波倒置加深，呈冠狀T波，逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立;病理性Q波永久遺留。

(3)心電圖定位診斷：Vl、V2、V3導(dǎo)聯(lián)示前間壁心肌梗死，V1—V5導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心肌梗死，I、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心肌梗死。

(4)血清心肌蛋白及心肌酶測定：主要有肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸磷酸激酶(CPK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等。其中，CPK是出現(xiàn)最早、恢復(fù)最早的酶，也是最早發(fā)生變化的、急性心肌梗死特有的酶。

①肌紅蛋白：可作為急性心肌梗死早期診斷的敏感指標(biāo)，優(yōu)于CK-MB，但特異性不強。其在心肌梗死發(fā)病后30分鐘至2小時升高，12小時內(nèi)達(dá)高峰，24～48小時恢復(fù)正常。

②cTnT:是診斷急性心肌梗死的確定性標(biāo)志物，特異性高。

③cTnI:與cTnT相比，具有較低的靈敏度和較高的特異性。

④CPK及CK-MB:3～8小時增高，10～30小時達(dá)峰值，恢復(fù)正常時間為CPK3～4天，CK-MB2～4天。CK-MB與CPK相比，高峰出現(xiàn)早，恢復(fù)也較早，CK-MB早期診斷的靈敏度明顯高于CPK。CK-MB的敏感性和特異性均極高，常用于判斷溶栓是否成功。

(5)其他：可有反應(yīng)性白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少，C反應(yīng)蛋白，增高，血沉增快。

4.治療要點

(l)休息：急性期臥床休息12小時，如無并發(fā)癥，24小時應(yīng)鼓勵病人床上活動四肢，第3天床邊活動，第4天逐步增加活動，1周內(nèi)可達(dá)到每天3次步行100～150m。

(2)監(jiān)護(hù)：心電圖及生命體征監(jiān)護(hù)。

(3)吸氧：主要目的是改善心肌缺氧，減輕疼痛。

(4)抗凝：嚼服腸溶阿司匹林。

(5)止痛：哌替啶或嗎啡。

(6)心肌再灌注：應(yīng)在發(fā)病12小時內(nèi)、最好是3～6小時應(yīng)用。

①經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)：分直接PCI、補救PCI和溶栓治療再通后PCI。

②溶栓療法：有出血性、缺血性腦血管疾病，顱內(nèi)腫瘤，近期有過內(nèi)臟出血或創(chuàng)傷史、手術(shù)史，未控制的>180/ll0mmHg的高血壓等情況為禁忌。常用藥物有肝素、尿激酶、鏈激酶、重組鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活藥等。

(7)心力衰竭和休克的治療：急性心肌梗死24小時內(nèi)禁止使用洋地黃類藥物。

(8)治療心律失常：對無脈室性心動過速或心室顫動，治療同心肺復(fù)蘇。室性心律失常首選利多卡因，但由于目前治療技術(shù)的提高，惡性心律失常的發(fā)生率已減少，不提倡預(yù)防性使用利多卡因，因其弊大于利。發(fā)生心室顫動時立即實施電復(fù)律。房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，嚴(yán)重者應(yīng)安裝人工心臟起搏器。

(9)二級預(yù)防：完全戒煙且不可處在吸煙的環(huán)境中;血壓控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性腎功能不全者應(yīng)控制在130/80mmHg以下;控制飲食，治療糖尿病，糖化血紅蛋白<7%;體重指數(shù)控制在18.5～24.9;嚴(yán)格降脂;預(yù)防心律失常;應(yīng)用抗血小板藥如阿司匹林;應(yīng)用硝酸酯類藥抗心絞痛。

5.護(hù)理問題

①疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。②活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。③有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。④潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。⑤恐懼與劇烈疼痛造成的瀕死感有關(guān)。

6.護(hù)理措施

(1)休息：對疑有心肌梗死的入院病人，應(yīng)盡可能減少相關(guān)性不大的輔助檢查(如X線檢查)，以免加重病人心臟負(fù)擔(dān)。臥床病人24小時后應(yīng)鼓勵做床上被動運動，防止下肢靜脈血栓形成。

(2)給氧：流量為4～6L/分，主要目的是改善心肌缺氧，減輕疼痛。

(3)病情觀察：心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)心律失常、猝死和休克的征兆，及時通知醫(yī)生給予處理。

(4)鎮(zhèn)靜止痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油靜脈滴注，煩躁不安者可肌內(nèi)注射地西泮(安定)，注意監(jiān)測有無呼吸抑制、血壓下降、脈搏加快等不良反應(yīng)。

(5)飲食：低鹽、低熱量、低脂、易消化飲食，少量多餐、避免飽餐，發(fā)病4小時內(nèi)禁食，發(fā)病1周內(nèi)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。忌煙、酒。適量增加纖維素類食物，防止便秘，切忌用力排便，以免誘發(fā)心律失常、心臟破裂及猝死，應(yīng)予緩瀉藥或開塞露。

(6)控制心源性休克、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。

(7)應(yīng)用抗血小板及抗凝藥物：如阿司匹林、肝素，使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血傾向。應(yīng)用溶栓治療如應(yīng)用尿激酶等應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出凝血時間和纖溶酶原，注意觀察有無牙齦、皮膚、穿刺點、胃黏膜等淺表小量出血。

(8)PCI術(shù)后護(hù)理：停用肝素4小時后，復(fù)查全血凝固時間。觀察足背動脈搏動情況、術(shù)區(qū)有無出血、血腫。

7.健康教育

(1)心理指導(dǎo)：針對病人的思想顧慮給予解釋，消除病人的緊張心理。

(2)飲食指導(dǎo)：低鹽、低熱量、低脂、易消化飲食，少量多餐、避免飽餐。

(3)防止便秘：多攝入水，多食粗纖維食物，排便時勿用力，必要時給予緩瀉藥或低壓肥皂水灌腸。

(4)休息和活動指導(dǎo)：絕對臥床期間，訓(xùn)練病人養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣。當(dāng)病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，以不引起不適感為宜。

(5)用藥指導(dǎo)：向病人講解藥物作用及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

(6)出院指導(dǎo)：指導(dǎo)病人注意保暖、預(yù)防感染。教會病人控制疼痛的方法，隨身攜帶硝酸甘油。教育病人按時服藥，定時到醫(yī)院復(fù)查。

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