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第十六節(jié)醫(yī)療和護理文件的書寫
重點：醫(yī)療和護理文件的書寫要求;體溫單和醫(yī)囑單的書寫
難點：體溫單和醫(yī)囑單的書寫
一、概述
(一) 醫(yī)療和護理文件的書寫要求
1. 及時：記錄必須及時，不可拖延或提早，更不能漏記。
2. 準確、真實：不可主觀臆斷，應(yīng)進行詳細、真實、客觀的描述。
3. 完整：醫(yī)療和護理文件的眉欄、頁碼、各項記錄必須逐項填寫完整，記錄者應(yīng)簽全名。不得隨意拆散、損壞或外借，以免丟失。
4. 內(nèi)容簡明扼要：內(nèi)容應(yīng)盡量簡明扼要，語句通順，重點突出，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，用公認的縮寫。
5.清晰：按要求使用紅、藍鋼筆或簽字筆書寫，不得隨意涂改、剪貼或濫用簡化字，要保證格式規(guī)范。錯誤時，應(yīng)在錯誤處劃雙橫線刪除，就近書寫正確文字并簽全名。
(二)保管要求
1. 醫(yī)療和護理文件記錄或使用后必須放回原處。
2. 病案必須保持清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失，收到化驗單等粘貼報告單應(yīng)及時進行粘貼。
3. 病人和家屬未經(jīng)同意不得翻閱住院病案，病案也不能擅自帶出病區(qū)。病人和家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單和護理記錄單。
4. 住院期間由病房統(tǒng)一保管，出院或死亡后，醫(yī)療護理文件應(yīng)整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。
例題：病案的保管，下列哪項不妥
a.要求整潔
b.不能撕毀
c.不能擅自攜出病區(qū)
d.不能隨意拆散
e.病人希望查看，護士應(yīng)滿足他的要求
【答案】e
【解析】病人和家屬未經(jīng)同意不得翻閱住院病案
二、護理文件的書寫
(一)體溫單的書寫
1.體溫單記錄內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡的時間，大便、出入量、體重、特殊治療、藥物過敏等。
2.體溫單各項目的記錄方法
(1)眉欄：用藍墨水或碳素墨水筆填寫。
①一般情況：姓名、科別、病室、床號、入院日期(年、月、日)、住院號。
②日期欄：每頁體溫單的第一日應(yīng)具體寫年、月、日，其余六天只寫日，如中間年或月份有變化，應(yīng)具體寫年、月、日或月、日。
③住院日數(shù)：自入院后第一日起，出院止。
④手術(shù)日數(shù)：自手術(shù)或分娩后次日為第一日，連續(xù)寫7天。如7天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則第一次手術(shù)為分母，第二次手術(shù)作分子，依次填寫至第7天。
(2)40～42℃橫線間內(nèi)容：用紅色筆在40～42℃橫線之間相應(yīng)時間欄內(nèi)，縱行填寫入院時間、手術(shù)、分娩時間、轉(zhuǎn)入時間、轉(zhuǎn)科、出院時間、死亡時間。所填時間以24小時制記錄，且一律用中文書寫。
(3)體溫曲線的繪制
①用藍筆繪制：口溫為“●”、腋溫為“×”、肛溫“o”，相鄰兩次符號之間用藍線相連。
②物理或藥物降溫30分鐘后所測溫度，用紅“o”表示，繪在降溫前體溫符號的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測體溫與降溫前的體溫符號以藍線相連。
③當體溫<35℃時，則用藍筆在35℃線上畫“●”，并在藍點處向下畫箭頭，長度不超過兩個小格。
④遇拒試、外出時，前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開不連。
⑤如體溫與前次數(shù)值差異較大或與病情不符，應(yīng)重新測量，無誤后在原體溫符號上方寫藍“v”，表示核實過。
(4)脈搏曲線的繪制
①用紅筆繪制，脈搏以紅“●”表示、心率用紅“o”，相鄰兩次符號之間用紅線相連。
②當體溫與脈搏重疊時，先繪制體溫符號，再用紅筆在體溫外面畫紅圈表示脈搏。
③若有脈搏短絀，同時繪制心率和脈率，并于心率和脈率曲線之間以紅筆畫直線涂滿。
(5)呼吸記錄：呼吸次數(shù)用藍筆以阿拉伯數(shù)字記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開;也可繪制呼吸曲線，用藍“●”表示。
(6)底欄填寫：用藍筆以阿拉伯數(shù)字記錄，不寫計量單位。
①大便次數(shù)：每24小時填寫前一日的大便次數(shù)。如未解大便記“0”;灌腸后的大便次數(shù)用“e”符號，以分數(shù)形式表示，如灌腸后大便3次，記為3/e;若兩次灌腸后排便3次，記為3/2e;自行排便1次，灌腸后排便2次，記為12/e;灌腸后未排便記為0/e;大便失禁記為“*”。
②出入液量：記錄前一日24小時的出入液體量，單位為“ml"。
③尿量：記錄前一日24小時的總尿量，單位為“ml"。
④血壓：次數(shù)按護理常規(guī)或醫(yī)囑進行，新入院病人應(yīng)測量血壓并記錄，住院期間每周至少記錄一次。
⑤體重：新入院病人應(yīng)測量體重并記錄，住院期間每周至少記錄一次，單位為“kg"。若病情不允許，可記為“臥床”。
⑥空格：作為機動用，可根據(jù)病情需要記錄，如痰量、引流液、特殊用藥、藥物過敏等。
⑦頁碼：用藍墨水或碳素墨水筆逐頁填寫。
(二)醫(yī)囑單
1.醫(yī)囑的種類
(1)長期醫(yī)囑：是指醫(yī)生開醫(yī)囑時起，至醫(yī)生停醫(yī)囑為止，有效時間在24小時以上，如護理級別，飲食等。
(2)臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次，有的臨時醫(yī)囑限定執(zhí)行時間，有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。
(3)備用醫(yī)囑
①長期備用醫(yī)囑(prn)：有效時間在24小時以上，需要時使用，由醫(yī)生注明停止時間方為失效，需注明間隔時間。
②臨時備用醫(yī)囑(sos)：僅在12小時內(nèi)有效，必要時用，僅執(zhí)行1次，過時尚未執(zhí)行則失效。
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