護(hù)士資格考試循環(huán)系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)精講
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2、超聲心動(dòng)圖：可了解心室壁的運(yùn)動(dòng)，評估心梗面積，測量左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全等，為治療及判斷預(yù)后提供重要依據(jù)。
3、室驗(yàn)室檢查：
(1)起病1-2天后wbc增高，(10-20)×109/l ， n增高， e減少或消失，esr增快，持續(xù)1-3周，數(shù)h-2日內(nèi)血中游離脂肪酸增高。
(2)血清心肌酶：
①血清肌酸磷酸激酶及同功酶(cpk 、cpk-mb)在起病6h內(nèi)增高，24h達(dá)高峰，3-4日恢復(fù)。
②天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ast，曾got)起病后6-12h增高，1-2天達(dá)高峰3-6天下降
③乳酸脫氫酶(ldh)起病后8-10h增高，2-3天達(dá)高峰，1-2周后下降漸恢復(fù)正常。
同功酶： 1 234 5
心肌 肌肉等 肝
正常 ldh2(最高)>ldh1>ldh3，4，5
其中cpk-mb、ldh1診斷的特異性最高，前者在起病4h內(nèi)增高，16-24h達(dá)高峰，3-4日恢復(fù)正常，其增高程度較準(zhǔn)確地反映梗死范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。
(3)血和尿肌紅蛋白增高，其高峰較血清心肌酶出現(xiàn)早，而恢復(fù)則較慢
[診斷要點(diǎn)] 三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診
1、典型臨床表現(xiàn)
2、特征性心電圖改變
3、血清心肌酶譜改變
不典型者，凡40歲以上，發(fā)生原因不明的嚴(yán)重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血壓突然顯著下降者，應(yīng)考慮本病可能。
心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點(diǎn)
鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心梗
疼痛1、部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部
2、性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈
3、誘因勞力、情激、受寒、飽餐等不常有
4、時(shí)限短，1-5′或15′以內(nèi) 長，數(shù)h或1-2天
5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁
6、硝酸甘油療效顯著緩解作用較差
氣喘或肺水腫極少常有
血壓升高或無顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克
心包摩擦音無可有
壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)
1、發(fā)熱無常有
2、wbc↑、n↑、e↓無常有
3、esr增快無常有
4、血清心肌酶增高無常有
心電圖變化無變化或暫時(shí)性st段和t波變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化
[治療要點(diǎn)]
治療原則是保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理各種并發(fā)癥，防止猝死。使病人不但能度過急性期，且康復(fù)后盡可能多的保持有功能的心肌。
(一)監(jiān)護(hù)和一般治療：
1、休息：臥床休息1周，環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激，解除焦慮
2、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2-3天(以4-6l/min為宜)
3、監(jiān)測：ccu行ecg、bp、r等監(jiān)測5-7天，必要時(shí)還監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓，密切觀察心律，心率，bp和心功能變化
(二)解除疼痛：
選用下列藥物盡快解除疼痛
1、哌替啶(度冷丁)50-100mgm嗎啡5-10mg皮下注射，必要時(shí)1-2h后再注一次，以后每4-6h可重復(fù)應(yīng)用，注意呼吸功能的抑制
2、痛輕者可用可待因或罌粟堿0.03-0.06gm或口服
3、或再試用硝酸甘油0.3mg舌下含用或vgtt(微泵)注意心率增快和bp下降。
4、中藥含用或口服，或復(fù)方丹參注射液或右旋糖酐vgtt
5、重者可行亞冬眠治療即杜冷丁與非那更合用
6、心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛
(三)再灌注心?。?/p>
起病3-6h內(nèi)，使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注，瀕死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，預(yù)后改善，是一積極治療措施。
1、溶栓療法：
用藥前檢查：blood rt pc ct bt和血型，配血備用。
原理： 纖維蛋白溶酶原激活劑
↓激活
血栓中纖維蛋白溶酶原―――――――――→纖維蛋白溶酶
↓溶解
冠脈中血栓
注意：①6h內(nèi)使用
②70歲以上或有出血傾向等情況不宜用
常用藥物：
①尿激酶(uk)100-200萬n/30-60min內(nèi)靜滴
②鏈激酶(sk)皮試陰性后75-150萬n/30-60min內(nèi)靜滴
③重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-pa)100mg在90分內(nèi)靜脈給藥，先v15mg，繼而50mg/30分鐘內(nèi)靜滴，其后60分內(nèi)再滴注35mg
以上藥一般只給一次劑量，不再用藥維持，但可繼續(xù)行抗凝治療2-3天，冠脈內(nèi)給藥效好，藥量小，但須先行冠脈造影。
用藥期間要注意出血傾向
再通判斷：根據(jù)冠脈造影直接判斷或根據(jù)以下間接判斷血栓溶解：
①ecg抬高的st段于2h內(nèi)回降50%
②胸痛2h內(nèi)基本消失
③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常
④cpk-mb酶峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))
2、急診經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)(ptca)：經(jīng)溶栓治療，冠脈再通后又堵或雖再通仍有重度狹窄者，如無出血禁忌可緊急施行本法擴(kuò)張病變血管或隨后再安支架，近年用本法直接再灌注心肌，取得良效，已在推廣。
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