護(hù)士資格

第六章 新生兒及新生兒疾病患兒的護(hù)理

1.新生兒分類

(1)根據(jù)胎齡：(∞，37周)早產(chǎn)兒[37周，42周)足月產(chǎn)兒[42周，∞)過期產(chǎn)兒

根據(jù)體重：(∞，2500g)低出生體重兒[2500g,4000g]正常出生體重兒(4000g，∞)巨大兒

(∞，1000g)超低出生體重兒;[1000g，1500g)極低出生體重兒;

(2)根據(jù)出生體重和胎齡關(guān)系分類(A:同胎齡兒平均體重)

(∞，10%，A)小于胎齡兒(SGA)[10%A，90%A]適于胎齡兒(AGA)(∞，10%A，)大于胎齡兒(AGA)

*足月小樣兒：胎齡已足月而體重在2500g以下

(3)高危兒：已發(fā)生或可能發(fā)生危重情況而需要密切觀察的新生兒;

包括：①母親異常妊娠史的新生兒;②異常分娩的新生兒;③出生時(shí)有異常的新生兒

2.正常足月兒：胎齡滿37-42周出生，體重在2500-4000g，無任何畸形和疾病的活產(chǎn)嬰兒。

(1)特點(diǎn)

①心率：120-140次/分，血壓70/50mmHg

②24小時(shí)內(nèi)排尿，若出生后48小時(shí)無尿需要檢查原因

③足月兒出生時(shí)原始神經(jīng)反射：覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射、交叉伸腿反射;

正常陽性反射：巴氏征、克氏征、佛斯特征

*適中溫度(neutral environment temperature,NET)：維持正常體核及皮膚溫度的最適宜的環(huán)境溫度，在此溫度下身體耗氧量最少，蒸發(fā)散熱量最少，新陳代謝最低。新生兒適中溫度與胎齡、日齡和出生體重有關(guān)。

(2)幾種特殊生理狀態(tài)：①生理性體重下降;②生理性黃疸;③乳腺腫大;④馬牙、螳螂嘴;⑤假月經(jīng);⑥粟粒疹

3.早產(chǎn)兒特點(diǎn)

*呼吸暫停(apnea)：早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟，呼吸淺表而不規(guī)則，常出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象，即呼吸停止時(shí)間達(dá)15-20秒，或雖不到15秒但伴有心率減慢(<100次/分)并出現(xiàn)發(fā)紺即四肢肌張力的下降。

4.早產(chǎn)兒的護(hù)理

【常見護(hù)理診斷/問題】

(1)體溫過低 與體溫調(diào)節(jié)功能差有關(guān)

(2)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與吸吮、吞咽、消化功能差有關(guān)

(3)自主呼吸障礙 與呼吸中樞不成熟、肺發(fā)育不良、呼吸肌無力有關(guān)

(4)有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能不足及皮膚黏膜屏障功能差有關(guān)

【護(hù)理措施要點(diǎn)】

(1)維持體溫恒定：①體重小于2000g者，盡早置嬰兒暖箱保暖

②室溫24-26℃、相對(duì)濕度55%-65%

(2)合理喂養(yǎng)：①早產(chǎn)兒配方乳

②吸吮能力差和吞咽不協(xié)調(diào)：間歇/持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)

③能量不足者以靜脈高營養(yǎng)補(bǔ)充并合理安排、詳細(xì)記錄

④及時(shí)補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)

(1)維持有效呼吸：①保持呼吸道通暢，仰臥時(shí)在肩下放置小的軟枕

②發(fā)紺及時(shí)查因并吸氧，維持動(dòng)脈氧分壓50-80mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度90%-95%，一旦改善癥狀立即停用

(2)密切觀察病情，加強(qiáng)輸液管理

(3)預(yù)防感染

(4)健康教育

(5)發(fā)展性照顧：目標(biāo)使小兒所處的環(huán)境與子宮內(nèi)盡可能相似，并幫助小兒以有限的能力適應(yīng)宮外的環(huán)境

1.新生兒窒息

新生兒窒息(asphyxia of newborn)：胎兒因缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙，以致出生后1分鐘無自主呼吸或未能建立規(guī)律性呼吸，而導(dǎo)致低氧血癥和混合型酸中毒。

【病因】：①孕母因素;②胎盤和臍帶因素;③分娩因素;④胎兒因素;(P162)

【病理生理】：呼吸改變(原發(fā)性呼吸暫停>繼發(fā)性呼吸暫停)>各器官缺血缺氧改變>血液生化和代謝改變

【臨床表現(xiàn)】

(1)胎兒缺氧：宮內(nèi)窒息，胎動(dòng)增加、心率加快(>160次/分)>胎動(dòng)減少甚至消失、胎心率減慢或不規(guī)則

(<100次/分)、羊水被胎糞污染成黃綠色或墨綠色

(2)Apgar評(píng)分：

a.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

b.評(píng)分：0~3重度窒息;4~7輕度窒息;8~10 正常

c.測量時(shí)間：出生1分鐘、5分鐘、10分鐘

(3)各器官受損表現(xiàn)

【常見護(hù)理診斷/問題】

(1)自主呼吸障礙 與羊水、氣道分泌物吸入導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)

(2)體溫過低 與缺氧有關(guān)

(3)焦慮 與病情危重及預(yù)后不良有關(guān)

【治療要點(diǎn)/護(hù)理措施】

及時(shí)復(fù)蘇ABCDE復(fù)蘇方案

A(airway) 清理呼吸道{根本}

①置于遠(yuǎn)紅外臺(tái)或預(yù)熱的保暖臺(tái)上

②溫?zé)岣擅砜深^部及全身

③體位：肩部墊高2-2.5cm，頸部輕微伸仰

④立即吸盡口、咽、鼻粘液，吸引時(shí)間不超過10s，先吸口腔再吸鼻腔粘液

B(breath) 建立呼吸，增加通氣{關(guān)鍵}

①觸覺刺激：拍打足板，按摩嬰兒背

②正壓通氣：面罩或插管

C(circulation) 維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量

*條件：氣管插管，正壓通氣30s后心率小于60次/分

或 心率在60次/分不在增加

*方法：雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3處，其他手指圍繞胸廓托在后背

90次/分(每按壓3次，正壓通氣1次)

深度1.5-2cm

D(drug) 藥物治療

*腎上腺素：胸外心臟按壓30s不能恢復(fù)正常循環(huán)

*擴(kuò)容劑

E(evaluation and environment) 評(píng)估和環(huán)境(保溫){貫穿}

*評(píng)估：體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色、窒息導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、大小便異常、感染和喂養(yǎng)

1.新生兒缺血缺氧性腦病(HIE)

【病因】

(1)缺氧：①圍生期窒息(主要);②反復(fù)呼吸暫停;③嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病;④右向左分流型先天性心臟病

(2)缺血：①心跳停止或嚴(yán)重的心動(dòng)過緩;②重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭

【臨床表現(xiàn)】

【治療要點(diǎn)】

(1)支持方法：①供氧：保持PaO2>50-70mmHg，PaCO2<40mmHg;

②糾正酸中毒：碳酸氫鈉

③維持血壓：多巴胺、多巴酚丁胺

④維持血糖在正常高值

⑤補(bǔ)液

(2)控制驚厥：首選苯巴比妥鈉

(3)治療腦水腫：呋塞米、甘露醇

(4)亞低溫治療：人工誘導(dǎo)體溫下降2-4℃，全身性/頭部降溫

【常見護(hù)理診斷/問題】

(1)低效性呼吸形態(tài) 與缺血缺氧導(dǎo)致呼吸中樞損害有關(guān)

(2)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、呼吸衰竭

(3)有失用綜合癥的危險(xiǎn) 與缺血缺氧導(dǎo)致的后遺癥有關(guān)

【護(hù)理措施】

*亞低溫治療

降溫(運(yùn)用循環(huán)水冷卻法進(jìn)行選擇性頭部降溫)>維持(34-35℃)>復(fù)溫(體溫上身溫度不低于每小時(shí)0.5℃)>監(jiān)測

1.新生兒黃疸

【病因】

新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)：①膽紅素生成較多; ②運(yùn)轉(zhuǎn)膽紅素能力不足;

③肝功能尚未完全發(fā)育; ④肝腸循環(huán)旺盛

【分類】

(1)生理性黃疸：特點(diǎn)①生后2-3d內(nèi)出現(xiàn)，4-5d達(dá)到高峰;②一般情況良好;③足月兒在2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延至3-4周;③血清膽紅素上限：足月兒<12mg/dl，早產(chǎn)兒<15mg/dl

(2)病理性黃疸

1)特點(diǎn)①出生后24H內(nèi)出現(xiàn);②程度重，血清膽紅素>12-15mg/dl，或每日上升超過5mg/dl;③持續(xù)時(shí)間長，足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周;④退而復(fù)現(xiàn);⑤血清結(jié)合膽紅素>1.5mg/dl

2)主要原因

感染性：新生兒肝炎

新生兒敗血癥

非感染性：新生兒溶血癥

膽道閉鎖(2周后出現(xiàn)并進(jìn)行性加重，糞由黃轉(zhuǎn)白，肝進(jìn)行性增大逐漸發(fā)展呈肝硬化)

母乳性黃疸(與生理性黃疸重疊且持續(xù)不退，一般狀況良好，黃疸于4-12周后下降;停止母乳

3天，黃疸下降即可確診)

遺傳性疾病(如紅細(xì)胞G6PD缺陷)

藥物性黃疸

【治療要點(diǎn)】

(1)病因治療

(2)藍(lán)光療法、提早喂養(yǎng)、保持通便

(3)護(hù)肝

(4)支持療法(控制感染、注意保暖、提供營養(yǎng)、糾正酸中毒和缺氧)

(5)降低游離膽紅素(酶誘導(dǎo)劑、血漿、白蛋白)

1.新生兒溶血病

新生兒溶血病(HDN)：母嬰血型不合，母血中血型抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞而引起的溶血。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

(1)ABO血型不合：多為母親O型，嬰兒A型或B型;50%在第一胎可發(fā)病

(2)Rh血型不合：一般不在第一胎發(fā)生;多發(fā)生在Rh陰性母和Rh陽性兒中，但也可能發(fā)生在母嬰均為陽性時(shí)

【臨床表現(xiàn)】

(1)Rh溶血比ABO溶血更嚴(yán)重

(2)臨床表現(xiàn)

1)黃疸(24H內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重)

2)貧血

3)肝脾腫大

4)膽紅素腦病(出生后2-7d，早產(chǎn)兒尤易)

(3)膽紅素腦病(核黃疸)典型臨床表現(xiàn)

【治療要點(diǎn)】

(1)產(chǎn)前治療：孕婦血漿置換術(shù)、宮內(nèi)輸血

(2)新生兒治療：換血療法、光照療法、糾正貧血、對(duì)癥治療

【護(hù)理措施】

(1)密切觀察：①注意皮膚黏膜、鞏膜色澤，評(píng)價(jià)進(jìn)展情況

②如出現(xiàn)拒食嗜睡、肌張力減退等膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備;

③觀察大小便量、次數(shù)及性質(zhì)，若胎糞延遲排出則予灌腸

(2)喂養(yǎng)：調(diào)整方式，保證攝入

(3)病因護(hù)理(預(yù)防核黃疸)：①光照療法和換血療法;

②遵醫(yī)囑予白蛋白和酶誘導(dǎo)劑：

③合理安排補(bǔ)液計(jì)劃，切記快速輸入高滲性藥物;

(4)健康教育：①母乳性黃疸：囑可繼續(xù)母乳喂養(yǎng);若仍有黃疸，可改為隔次母乳喂養(yǎng)逐步過渡到正常母乳喂養(yǎng);若黃疸較重，一般情況較差，可考慮暫停母乳喂養(yǎng)

②紅細(xì)胞G6PD缺陷者忌食蠶豆及其制品

③出現(xiàn)膽紅素腦病者注意后遺癥，做好康復(fù)治療和護(hù)理

2.新生兒敗血癥

早發(fā)型敗血癥7d遲發(fā)型敗血癥

【病因與發(fā)病機(jī)制】

(1)自身因素：新生兒免疫功能不完善、屏障功能差

(2)病原菌：葡萄球菌、大腸埃希菌為主

(3)感染途徑：產(chǎn)前(孕婦明顯感染)、產(chǎn)中(產(chǎn)道感染)、產(chǎn)后(細(xì)菌侵入)

【臨床表現(xiàn)】 無特征性

【輔助檢查】 血培養(yǎng)

【治療要點(diǎn)】 ①抗菌治療(早期、聯(lián)合、足量、靜脈);②對(duì)癥、支持治療

【護(hù)理措施】

(1)維持體溫恒定

(2)保證抗菌藥物有效進(jìn)入體內(nèi)，主要藥物毒副作用

(3)及時(shí)處理局部病灶

(4)保證營養(yǎng)供給

(5)觀察病情：①面色青灰、嘔吐、腦性尖叫、前囟飽滿、兩眼凝視>有腦膜炎可能

②面色青灰、皮膚發(fā)花、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、皮膚有出血點(diǎn)>感染性休克或DIC

(6)健康教育：正確喂養(yǎng)、保持皮膚清潔

3.新生兒寒冷損傷綜合征

新生兒寒冷損傷綜合征(neonatal cold injure syndrome)：簡稱新生兒冷傷，主要由受寒引起，其臨床癥狀為低體溫和多器官功能損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚和皮下脂肪變硬和水腫，此時(shí)又稱新生兒硬腫癥(sclerema neonatorum,SN)

【病因】

(1)新生兒體溫調(diào)節(jié)和皮下脂肪組成特點(diǎn)：①體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟;②皮膚表面積相對(duì)較大，血流豐富;③能量儲(chǔ)備少，產(chǎn)熱不足;④缺乏寒顫等物理產(chǎn)熱方式;⑤皮下飽和脂肪酸比不飽和者多，體溫降低時(shí)皮質(zhì)易發(fā)生硬化

(2)寒冷損傷

(3)其他：嚴(yán)重感染、早產(chǎn)、顱內(nèi)出血、紅細(xì)胞增多癥……

【臨床表現(xiàn)】

(1)發(fā)病初期：體溫降低、吸吮差或拒乳、哭聲弱

(2)病情加重

1)低體溫：體核溫度降至35℃以下，重癥降至30℃

2)硬腫：皮膚硬化&水腫，發(fā)生順序：小腿>大腿外側(cè)>整個(gè)下肢>臀部>面頰>上肢>全身

3)多器官功能損害

4)病情分度：輕度(≥35℃)、中度(<35℃)、重度(<30℃)

【護(hù)理措施】

(1)復(fù)溫 (2)合理喂養(yǎng)

(3)保證液體供給，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度 (4)預(yù)防感染

(5)觀察病情 (6)健康教育

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