護士資格

第一章　基礎(chǔ)護理知識和技能

第一節(jié)　護理程序

一、護理程序的概念

護理程序是以促進和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進行的一系列有目的、有計劃的護理活動，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對護理對象進行主動、全面的整體護理，使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)。護理程序是一種科學(xué)的確認(rèn)問題、解決問題的工作方法和思想方法。

護理程序的理論基礎(chǔ)來源于與護理有關(guān)的各學(xué)科理論，如系統(tǒng)論、層次需要論、信息論和解決問題論等。系統(tǒng)論組成了護理程序的框架;層次需要論為估計病人健康狀況、預(yù)見病人的需要提供了理論依據(jù);信息論賦予護士與病人交流能力和技巧的知識，從而確保護理程序的最佳運行;解決問題論為確認(rèn)病人健康問題，尋求解決問題的最佳方案及評價效果奠定了方法論的基礎(chǔ)。各種理論相互關(guān)聯(lián)，互相支持。

二、護理程序的步驟

護理程序分為五個步驟，即護理評估、護理診斷、護理計劃、實施、評價。

(一)護理評估

評估是護理程序的開始，是護士通過與病人交談、觀察、護理體檢等方法，有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集護理對象的資料，為護理活動提供可靠依據(jù)的過程。評估的準(zhǔn)確與否直接影響護理診斷的確定、護理計劃的制訂和實施，影響護理目標(biāo)的實現(xiàn)。在護理程序?qū)嵤┑倪^程中，還應(yīng)對病人進行隨時評估，以便及時確定病情進展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問題，及時調(diào)整護理計劃。因此，評估貫穿于整個護理過程之中。

1.收集資料的目的

(1)為正確確立護理診斷提供依據(jù)。

(2)為制訂合理護理計劃提供依據(jù)。

(3)為評價護理效果提供依據(jù)。

(4)積累資料，供護理科研參考。

2.資料的類型 根據(jù)收集資料的方法不同，將所收集的資料分為主觀資料和客觀資料。

(1)主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述，是通過與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。

(2)客觀資料：是護士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒炇覚z查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項強直、心臟雜音、體溫39.0℃等。

3.資料的來源

(1)直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。

(2)間接來源

1)病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。

2)其他衛(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護士等。

3)目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。

4)醫(yī)療、護理的有關(guān)文獻記錄。

4.資料的內(nèi)容

(1)一般資料：內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療費的支付形式、家庭住址、電話號碼、聯(lián)系人、本次入院的主要原因、入院方式、醫(yī)療診斷、收集資料的時間等。

(2)過去健康狀況：如患病史、住院史、家族史、手術(shù)及外傷史、過敏史、婚育史等。

(3)生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動方式等。

(4)護理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養(yǎng)狀況，以及心、肺、肝、腎等的主要陽性體征。

(5)心理社會狀況：如性格開朗或抑郁、多語或沉默，情緒有無緊張、恐懼、焦慮心理，對疾病的認(rèn)識或態(tài)度，對康復(fù)有無信心，對護理的要求，希望達(dá)到的健康狀態(tài)，以及對病人心理造成影響的其他因素，如與親友的關(guān)系、經(jīng)濟狀況、工作環(huán)境等。

5.收集資料的方法收集資料的方法主要有四種，包括觀察、護理體檢、交談(詢問病史)、查閱。

(1)觀察：觀察是護士臨床實踐中，利用感官或借助簡單診療器具，系統(tǒng)地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀察是一個連續(xù)的過程，病人一入院就意味著觀察的開始，一位有能力的護士必須隨時進行觀察，并能敏銳地做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。常用的觀察方法如下：

1)視覺觀察：護士通過視覺觀察病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動能力等。

2)觸覺觀察：護士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。

3)聽覺觀察：護士運用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時的語調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。

4)嗅覺觀察：護士運用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。

(2)護理體檢：護理體檢是評估中收集客觀資料的方法之一，是護士通過視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等方法，按照身體各系統(tǒng)順序?qū)Σ∪诉M行全面的體格檢查。

(3)交談：護士通過與病人的交談可以收集有關(guān)病人健康狀況的信息，取得確立護理診斷所需的各種資料，同時取得病人的信任。因此，有效而切題的交談是非常重要的。

1)安排合適的環(huán)境：交談環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、不受干擾，并有適宜的光線、溫度。病人在這樣的環(huán)境下陳述自己的感受，可感覺放松，壓力較小。

2)說明交談的目的和所需要的時間：護士在交談開始前應(yīng)先向病人說明交談的目的、交談所需要的時間，使病人有思想準(zhǔn)備。

3)引導(dǎo)病人抓住交談的主題：①護士應(yīng)事先了解病人的資料，準(zhǔn)備交談提綱，按順序引導(dǎo)病人交談，先從主訴、一般資料開始，再引向過去健康狀況及心理、社會情況等;②病人敘述時，要注意傾聽，不要隨意打斷或提出新的話題，要有意識地引導(dǎo)病人抓住主題，對病人的陳述或提出的問題，應(yīng)給予合理的解釋和適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，如點頭、微笑等;③交談完畢，應(yīng)對所交談內(nèi)容作一小結(jié)，并征求病人的意見，向病人致謝。

(4)查閱：包括查閱病人的醫(yī)療與護理病歷及各種輔助檢查結(jié)果等。

6.資料的整理與記錄

(1)資料的整理：將收集的資料進行分類整理，并檢查有無遺漏。

(2)記錄

1)收集的資料要及時記錄。

2)主觀資料的記錄應(yīng)盡量用病人自己的語言，并加引號。

3)客觀資料的記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，所描述的詞語應(yīng)準(zhǔn)確，應(yīng)正確反映病人的問題，避免護士的主觀判斷和結(jié)論。

(二)護理診斷

1.護理診斷的概念護理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果)選擇護理措施的基礎(chǔ)，而預(yù)期目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果)是由護士負(fù)責(zé)制訂的。

2.護理診斷的組成護理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素四部分組成。

(1)名稱：是對護理對象健康問題的概括性描述。分為以下類型：

1)現(xiàn)存的：是指護理對象目前已經(jīng)存在的健康問題，如“皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長期受壓有關(guān)”。

2)危險的：是對現(xiàn)在未發(fā)生，但健康狀況和生命過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述，若不采取護理措施將會發(fā)生問題，如“有……的危險”。

3)健康的：是個人、家庭、社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護理診斷，陳述方式為“潛在的……增強”，“執(zhí)行……有效”。

(2)定義：是對護理診斷名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他護理診斷相鑒別。

(3)診斷依據(jù)：是作出該護理診斷時的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即診斷該問題時必須存在的相應(yīng)的癥狀、體征和有關(guān)的病史?？煞譃椋罕匾罁?jù)，即做出某一護理診斷所必須具備的依據(jù);主要依據(jù)，即做出某一護理診斷通常需具備的依據(jù);次要依據(jù)，是對做出某一護理診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù)。

(4)生理方面的因素、治療方面的因素、情境方面的因素、年齡方面的因素等。

3.護理診斷的陳述方式護理診斷的陳述包括三個要素：問題(P)，即護理診斷的名稱;相關(guān)因素(E)，多用“與……有關(guān)”來陳述;癥狀和體征(S)。又稱為PES公式。

4.書寫護理診斷時應(yīng)注意的問題

(1)護理診斷所列問題應(yīng)簡明、準(zhǔn)確、陳述規(guī)范，應(yīng)該為護理措施提供方向，對相關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。

(2)一個護理診斷針對一個健康問題。

(3)避免與護理目標(biāo)、護理措施、醫(yī)療診斷相混淆。

(4)護理診斷必須是以所收集到的資料作為診斷依據(jù)。

(5)確定的問題必須是用護理措施能解決的問題。

(6)護理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。

5.醫(yī)護合作性問題合作性問題是由護士與醫(yī)生共同合作才能解決的問題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。但并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題，能夠通過護理措施干預(yù)和處理的，屬于護理診斷，不能預(yù)防或獨立處理的并發(fā)癥，則屬于合作性問題。對于合作性問題，護士應(yīng)將監(jiān)測病情作為護理的重點，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并與醫(yī)生合作共同處理。合作性問題的陳述以固定的方式進行，即“潛在的并發(fā)癥：……”。

6.護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系

(1)臨床研究的對象不同：護理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷;醫(yī)療診斷是對個體病理生理改變的一種臨床判斷。

(2)描述的內(nèi)容不同：護理診斷是個體對健康問題的反映，并隨病人的反應(yīng)變化而變化;醫(yī)療診斷在病程中保持不變。

(3)決策者不同：護理診斷的決策者是護理人員，醫(yī)療診斷的決策者是醫(yī)師。

(4)職責(zé)范圍不同：護理診斷屬于護理職責(zé)范圍，醫(yī)療診斷屬于醫(yī)療職責(zé)范圍。

(三)護理計劃

護理計劃是針對護理診斷制訂的具體護理措施，是進行護理行動的指南。制訂計劃的目的是為了使病人得到個性化的護理，保持護理工作的連續(xù)性，促進醫(yī)護人員的交流，并利于評價。一般分四個步驟進行。

1.設(shè)定優(yōu)先次序 根據(jù)所收集的資料確定的多個護理診斷，按輕、重、緩、急設(shè)定先后次序，使護理工作能夠高效、有序地進行。

(1)排序原則

1)優(yōu)先解決直接危及生命，需立即解決的問題。

2)按馬斯洛層次需要論，優(yōu)先解決低層次需要，再解決高層次需要。

3)在不違反治療、護理原則的基礎(chǔ)上，可優(yōu)先解決病人主觀上認(rèn)為重要的問題。

4)優(yōu)先解決現(xiàn)存的問題，但不要忽視潛在的問題。

(2)排列順序

1)首優(yōu)問題：直接威脅護理對象的生命，需要立即采取行動的問題。

2)中優(yōu)問題：不直接威脅護理對象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問題。

3)次優(yōu)問題：人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問題，在護理過程中，可稍后解決。

2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果)是指病人在接受護理后，期望其能夠達(dá)到的健康狀態(tài)，即最理想的護理效果。

(1)陳述方式：預(yù)期目標(biāo)的陳述由四個部分組成：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語。其中主語指護理對象;謂語指護理對象能夠完成的行為，此行為必須是能夠觀察、可測量的;行為標(biāo)準(zhǔn)指護理對象完成此行為的程度，包括時間、距離、速度、次數(shù)等;條件狀語指護理對象完成此行為必須具備的條件，如在護士的指導(dǎo)下、借助支撐物等。

(2)目標(biāo)的分類

1)遠(yuǎn)期目標(biāo)：指需較長時間才能實現(xiàn)的目標(biāo)。

2)近期目標(biāo)：指需較短時間就能實現(xiàn)的目標(biāo)，一般少于7天。

(3)陳述目標(biāo)的注意事項

1)目標(biāo)陳述應(yīng)是護理活動的結(jié)果，主語應(yīng)是病人或病人身體的一部分。

2)目標(biāo)陳述應(yīng)簡單明了，切實可行，屬于護理工作范圍。

3)目標(biāo)應(yīng)具有針對性，一個目標(biāo)針對一個護理診斷。

4)目標(biāo)應(yīng)有具體日期，并可觀察和測量。

5)目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

3.設(shè)定護理計劃(制訂護理措施)　護理措施是護士為幫助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)所采取的具體方法、行為、手段，是確立護理診斷與目標(biāo)后的具體實施方案。

(1)護理措施的內(nèi)容：包括飲食護理、病情觀察、基礎(chǔ)護理、護理體檢及手術(shù)前后護理、心理護理、功能鍛煉、健康教育、醫(yī)囑執(zhí)行、對癥護理等。護囑應(yīng)當(dāng)清楚、明確，專為適合某個病人的

護理需要而提出，不應(yīng)千篇一律如同常規(guī)。重點放在促進健康、維持功能正常、預(yù)防功能失、滿足人的基本需要，預(yù)防、減低或限制不良反應(yīng)。

(2)護理措施的類型

1)依賴性的護理措施：即護士遵醫(yī)囑執(zhí)行的具體措施。

2)獨立性的護理措施：即護士在職責(zé)范圍內(nèi)，根據(jù)所收集的資料，經(jīng)過獨立思考、判斷所決定的措施。

3)協(xié)作性的護理措施：即護士與其他醫(yī)務(wù)人員之間合作完成的護理活動。

(3)制訂護理措施的注意事項

1)護理措施應(yīng)充分利用現(xiàn)有的設(shè)備、經(jīng)濟實力和人力資源。

2)護理措施應(yīng)針對護理目標(biāo)。

3)護理措施應(yīng)符合實際，體現(xiàn)個體化的護理。

4)護理措施內(nèi)容應(yīng)具體、明確、全面。

5)護理措施應(yīng)保證病人的安全。

6)護理措施應(yīng)有科學(xué)的理論依據(jù)。

7)護理措施應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。

4.計劃成文 將護理診斷、護理目標(biāo)、護理措施等按一定格式書寫成文，即構(gòu)成護理計劃。

(四)實施

實施是為達(dá)到護理目標(biāo)而將計劃中的各項措施付諸行動的過程。實施通常發(fā)生在護理計劃之后，但對急診病人或危重病人則應(yīng)先采取緊急救護措施，再書寫完整的計劃。

1.實施的步驟

(1)準(zhǔn)備：包括進一步熟悉和理解計劃，分析實施所需要的護理知識和技術(shù)，預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防措施，合理安排，科學(xué)運用時間、人力、物力。

(2)執(zhí)行計劃：在執(zhí)行計劃時，護理活動應(yīng)與醫(yī)療密切配合，與醫(yī)療工作保持協(xié)調(diào)一致;要取得病人及家屬的合作與支持，并在實施中進行健康教育，以滿足其學(xué)習(xí)需要。熟練運用各項護理技術(shù)，密切觀察實施后病人的生理、心理狀態(tài)，了解病人的反應(yīng)及效果，有無新的問題出現(xiàn)，并及時收集相關(guān)資料，以便能迅速、正確地處理新出現(xiàn)的健康問題。

(3)記錄：在實施中，護士要把各項護理活動的內(nèi)容、時間、結(jié)果及病人的反應(yīng)及時進行完整、準(zhǔn)確的文字記錄，稱為護理記錄或護理病程記錄。護理記錄可以反映護理活動的全過程，利于了解病人的身心狀況，反映護理效果，為護理評價做好準(zhǔn)備。

2.實施方法

(1)分管護士直接為病人提供護理。

(2)與其他醫(yī)務(wù)人員之間合作完成護理措施。

(3)指導(dǎo)病人及家屬共同參與護理。

(五)評價

評價是將病人的健康狀況與預(yù)期目標(biāo)進行有計劃、系統(tǒng)地比較并作出判斷的過程。通過評價，可以了解病人是否達(dá)到了預(yù)期的護理目標(biāo)。評價雖然是護理活動的最后一步，但評價實際上是貫穿于護理活動的全過程之中。

(1)護士進行自我評價。

(2)護士長、護理教師、護理專家的檢查評定。

(3)護理查房。

2.評價內(nèi)容

(1)護理過程的評價：是評價護士在進行護理活動中的行為是否符合護理程序的要求。

(2)護理效果的評價：是評價中最重要的方面，確定病人健康狀況是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

(3)評價目標(biāo)實現(xiàn)程度：護理目標(biāo)實現(xiàn)的程度一般分為：①目標(biāo)完全實現(xiàn);②目標(biāo)部分實現(xiàn);③目標(biāo)未實現(xiàn)。

(4)評價步驟

1)收集資料：收集病人各方面的資料進行分析。

2)判斷護理效果：將病人的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)比較，衡量目標(biāo)實現(xiàn)情況。

3)分析原因：分析目標(biāo)未完全實現(xiàn)的原因。

4)修訂計劃：對已經(jīng)完全實現(xiàn)的目標(biāo)及解決的問題，可以停止原來的護理措施;對仍舊存在的護理問題，修正不適當(dāng)?shù)淖o理診斷、預(yù)期目標(biāo)或護理措施;對病人新出現(xiàn)的問題，重新收集資料、作出護理診斷、制訂預(yù)期目標(biāo)及護理措施，進行新的護理活動，使病人達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。護理診斷是隨病人的身心變化而變化的，因此護理計劃也是動態(tài)的，需要隨時在對病人評

估的基礎(chǔ)上，增加新的內(nèi)容。

三、護理病案的書寫

護理程序在應(yīng)用過程中，病人的有關(guān)資料、護理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護理措施、效果評價，均應(yīng)以書面形式進行記錄，就構(gòu)成了護理病案。內(nèi)容包括：

1.病人入院護理評估單

2.護理計劃單

3.護理記錄單 書寫時可采用PIO格式進行記錄：

P(problem)：病人的健康問題。

I(intervention)：針對病人的健康問題所采取的護理措施。

O(outcome)：護理后的效果。

4.住院病人護理評估單

5.病人出院護理評估單 包括兩大內(nèi)容：

(1)健康教育

1)針對所患疾病制訂的標(biāo)準(zhǔn)宣教計劃。

2)與病人一起討論有益的或有害的衛(wèi)生習(xí)慣。

3)指導(dǎo)病人主動參與并尋找現(xiàn)存的或潛在的健康問題。

4)出院指導(dǎo)：針對病人現(xiàn)狀，提出在生活習(xí)慣、飲食、服藥、功能鍛煉、定期復(fù)查等方面的注意事項。(2)小結(jié)：是病人住院期間，護士進行護理活動的概括性記錄，包括護理目標(biāo)是否達(dá)到、護理問題是否解決、護理措施是否落實、護理效果是否滿意等。

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