護(hù)士資格

重要考點(diǎn)精講匯總：2019年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試第一章

執(zhí)業(yè)護(hù)士資格考試第一章第八節(jié)重要考點(diǎn)精講：生命體征的評(píng)估

生命體征的評(píng)估

生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓為人體的四大生命體征。

(一)體溫

1.體溫的評(píng)估

(1)體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)：產(chǎn)熱過(guò)程，人體以化學(xué)方式產(chǎn)熱，體溫是由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生，主要的產(chǎn)熱器官是肝臟和骨骼肌。散熱過(guò)程，人體以物理方式散熱。人體的散熱方式有輻射、傳導(dǎo)(如使用冰袋、熱水袋時(shí))、對(duì)流(如開(kāi)窗通風(fēng)式)、蒸發(fā)(如乙醇擦浴降溫時(shí))四種。當(dāng)外界溫度低于人體溫度時(shí)，輻射是主要的散熱方式;當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)是主要的散熱友式。體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦。

(2)正常體溫：口溫為37.0℃(范圍36.3～37.2℃)，肛溫為37.5℃(范圍36.5～37.7℃，比口溫高0.3～0.5℃)，腋溫為36.5℃(范圍36.0～37.0℃，比口溫低0.3～0.5℃)。

(3)體溫的生理性變化：①晝夜差異。一般清晨2～6時(shí)體溫最低，下午14～20時(shí)體溫最高，波動(dòng)范圍為0.5～1℃。②年齡差異。新生兒因體溫調(diào)節(jié)功能不完善，其體溫易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動(dòng);老年人由于代謝率低，因而體溫偏低。③性別差異。女性較男性體溫稍高。在經(jīng)前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，因?yàn)榕怕押笮纬牲S體，黃體分泌的黃體酮有升高體溫的作用。④其他，如運(yùn)動(dòng)、情緒、藥物。日常生活中運(yùn)動(dòng)、沐浴、進(jìn)食、情緒激動(dòng)、精神緊張等因素均可使體溫出現(xiàn)一時(shí)性增高。安靜、睡眠、饑餓、服用鎮(zhèn)靜藥后可使體溫下降。

2.異常體溫

(1)體溫過(guò)高：體溫過(guò)高稱(chēng)為發(fā)熱。發(fā)熱程度分為(以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn))：低熱37.3～38.0℃;中度熱38.1～39.0℃;高熱39.1～41.0℃;超高熱41.O℃以上。

(2)發(fā)熱過(guò)程

①體溫上升期：其特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。病人畏寒、無(wú)汗、有時(shí)伴寒戰(zhàn)。體溫上升的方式有驟升和漸升，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰稱(chēng)為驟升，見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎;體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸上升稱(chēng)為漸升，見(jiàn)于傷寒等。

②高熱持續(xù)期：其特點(diǎn)為產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。病人顏面潮紅，皮膚灼熱，呼吸脈搏加快，尿量少。

③退熱期：其特點(diǎn)為散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常的調(diào)節(jié)水平。病人大量出汗，皮膚溫度下降。退熱方式有驟退和漸退兩種，驟退見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎，漸退見(jiàn)于傷寒。體溫驟退易致病人虛脫。

(3)熱型

①稽留熱：體溫持續(xù)在39.0～40.0℃，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍<1.0℃。常見(jiàn)于急性感染病，如傷寒、肺炎鏈球菌肺炎、大葉性肺炎。< p="">

②弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動(dòng)蝠度大，24小時(shí)體溫差達(dá)1.0℃以上，最低體溫仍高于正常水平。常見(jiàn)于膿毒癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。

③間歇熱：體溫在39.0℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)后又迅速降至正常，經(jīng)過(guò)一天或數(shù)天間歇體溫又升高，高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作。常見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

④不規(guī)則熱：體溫在24小時(shí)中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。常見(jiàn)于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱、結(jié)核病。

(4)體溫過(guò)高的護(hù)理措施

①物理或藥物降溫。體溫超過(guò)39℃可用冰袋冷敷頭部，體溫超過(guò)39.5℃時(shí)用溫水或乙醇擦浴;降溫措施半小時(shí)后測(cè)量體溫。

②監(jiān)測(cè)體溫，高熱時(shí)每隔4小時(shí)測(cè)量體溫1次，體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次。

③臥床休息。

④保暖，病人如伴寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，注意保暖。

⑤補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。

⑥保持皮膚清潔，及時(shí)更換潮濕衣服。

⑦口腔護(hù)理。

⑧健康教育和心理護(hù)理。指導(dǎo)病人及家屬正確測(cè)量體溫的方法及簡(jiǎn)易的物理降溫方法。

(5)體溫過(guò)低：體溫在35.0℃以下稱(chēng)為體溫過(guò)低。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重病人。病人表現(xiàn)為躁動(dòng)、嗜睡甚至昏迷，心悸、呼吸頻率減慢，血壓降低，顫抖，膚色蒼白，四肢冰冷。護(hù)理：保暖，升高室溫至24～26℃，觀察生命體征，每小時(shí)測(cè)體溫1次，做好搶救準(zhǔn)備。

3.體溫測(cè)量的方法

(1)口腔測(cè)溫法

①要點(diǎn)：口表汞端置于舌下熱窩，此處溫度最高，測(cè)量3分鐘。囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，不用牙咬，不說(shuō)話(huà)。

②注意事項(xiàng)：精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，均不宜采用口腔測(cè)溫;進(jìn)食或面頰部熱敷待30盆鐘后測(cè)量;體溫計(jì)不慎被咬破，先立即清除玻璃碎屑，然后口服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收。病情允許者可服用富纖維食物(如韭菜、芹菜)以促進(jìn)汞的排泄。

(2)腋下測(cè)溫法

①要點(diǎn)：擦干病人腋下汗液，體溫計(jì)汞端置于腋窩深處，緊貼皮膚囑病人屈臂過(guò)胸夾緊體溫計(jì)，測(cè)量10分鐘。

②注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)或沐浴者、腋窩局部冷熱敷者待30分鐘后測(cè)溫。凡消瘦不能夾緊體溫計(jì)，腋下出汗較多，腋下有炎癥，創(chuàng)傷或手術(shù)病人不宜腋下測(cè)溫。

(3)直腸測(cè)溫法

①要點(diǎn)：協(xié)助病人側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部，滑潤(rùn)肛表汞端，緩入肛門(mén)3～4cm，3公鐘后取出。

②注意事項(xiàng)：腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)、心肌梗死病人不宜直腸測(cè)溫;坐浴或灌腸者須30分鐘后測(cè)溫。

4.水銀體溫計(jì)的清潔、消毒和檢查法

(1)清潔消毒：不同類(lèi)型體溫計(jì)分別消毒。

①消毒液：常用70%乙醇、1%過(guò)氧乙酸、1%消毒靈。

②方法：先消毒再清洗，消毒時(shí)間5分鐘;用冷開(kāi)水沖洗后再放入另一消毒液中浸泡30分鐘，用冷開(kāi)水沖凈擦干備用。消毒液每天更換。切忌在40℃以上的熱水中浸泡體溫計(jì)。

(2)檢查法：將所有體溫計(jì)汞柱甩至35.0℃以下，同時(shí)置已經(jīng)測(cè)試過(guò)的40.0℃以下水中浸泡3分鐘，相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水銀柱自動(dòng)下降的體溫計(jì)棄用。

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