護(hù)士資格考試泌尿生殖系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)精講
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第四節(jié) 慢性腎衰竭病人的護(hù)理
慢性腎衰竭是各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病進(jìn)行性發(fā)展的最終結(jié)局，主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留引起的全身各系統(tǒng)癥狀，水
、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。
一、病因
1、原發(fā)性腎臟疾?。耗I小球腎炎、慢性腎盂腎炎
2、繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：糖尿病腎病、高血壓腎病、sle腎病、過敏性紫癜腎
3、慢性尿路梗阻性腎?。航Y(jié)石、前列腺肥大等
4、先天性疾?。憾嗄夷I、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等。
我國以慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病等較多見。
二、臨床表現(xiàn)
1.水、電解質(zhì)代謝紊亂 慢性腎衰時(shí)，酸堿平衡失調(diào)和各種電解質(zhì)代謝紊亂相當(dāng)常見。在這類代謝紊亂中，以代謝性酸中毒
和水鈉平衡紊亂最為常見。
(1)代謝性酸中毒：部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管hco3-的重吸收能力下降，因而發(fā)生正常陰離子間隙的高
氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當(dāng)gfr降低至<25ml/min(scr>350μmol/l)時(shí)，腎衰時(shí)代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性
物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生高氯血癥性(或正氯血癥性)高陰離子間隙性代謝性酸中毒，即“尿毒癥性酸中毒”。
(2)水鈉代謝紊亂：水鈉平衡紊亂主要表現(xiàn)為水鈉潴留，有時(shí)也可表現(xiàn)為低血容量和低鈉血癥。腎功能不全時(shí)，腎臟對(duì)鈉負(fù)
荷過多或容量過多的適應(yīng)能力逐漸下降。水鈉潴留可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或(和)體腔積液，這在臨床相當(dāng)常見;此時(shí)易出現(xiàn)
血壓升高、左心功能不全和腦水腫。低血容量主要表現(xiàn)為低血壓和脫水。
低鈉血癥的原因，既可因缺鈉引起(真性低鈉血癥)，也可因水過多或其他因素所引起(假性低鈉血癥)。
(3)鉀代謝紊亂：終末期病人常發(fā)生高鉀血癥，由于腎臟排鉀能力逐漸下降，尤其當(dāng)鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消
化道出血等情況發(fā)生時(shí)，更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥(血清鉀>6.5mmol/1)有一定危險(xiǎn)，需及時(shí)治療搶救。有時(shí)由于鉀攝入
不足、胃腸道丟失過多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。
(4)鈣磷代謝紊亂：主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷過多。鈣缺乏主要與鈣攝入不足、活性維生素d缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等
多種因素有關(guān)，明顯鈣缺乏時(shí)可出現(xiàn)低鈣血癥。
血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及腎的排泄來調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降、尿內(nèi)排出減少，血磷濃度逐漸升高。血磷濃度高會(huì)與血
鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于軟組織，使血鈣降低，并抑制近曲小管產(chǎn)生1，25(oh)2維生素d3(骨化三醇)，刺激甲狀旁腺激素(pth)
升高。在腎衰的早期，血鈣、磷仍能維持在正常范圍，且通常不引起臨床癥狀，只在腎衰的中、晚期(gfr<20ml/min)時(shí)才會(huì)出現(xiàn)
高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素d缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲旁亢)和腎性骨營養(yǎng)不良
。
2.心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 心血管病變是ckd患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。尤其是進(jìn)入終末期腎病階段，則死亡率進(jìn)一步
增高。
(1)高血壓和左心室肥厚：大部分患者有不同程度的高血壓，多是由于鈉水潴留、腎素-血管緊張素增高或/及某些舒張血管
的因子不足所致。高血壓可引起動(dòng)脈硬化、左心室肥厚和心力衰竭。
(2)心力衰竭：是尿毒癥患者最常見死亡原因。隨著腎功能的不斷惡化，心衰的患病率明顯增加，至尿毒癥期可達(dá)65%～70
%。其原因大多與水鈉潴留、高血壓及尿毒癥心肌病變有關(guān)。有急性左心衰竭時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥、肺水腫等癥狀。
(3)心包病變：心包積液在crf患者中相當(dāng)常見，其原因多與尿毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭等因素有關(guān)，少數(shù)情況
下也可能與感染、出血等因素有關(guān)。輕者可無癥狀，重者則可有心音低鈍、遙遠(yuǎn)、少數(shù)情況下還可有心包填塞。心包炎可分為尿毒癥
性和透析相關(guān)性。
(4)血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化：患者常有高甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高。
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