護(hù)士資格考試消化系統(tǒng)疾病知識(shí)點(diǎn)精講
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第六節(jié) 小兒腹瀉的護(hù)理
小兒腹瀉，是由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組臨床綜合征，嚴(yán)重者可伴有脫水、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，是嬰幼兒時(shí)期的常見病，多發(fā)生在2歲以下小兒，一年四季均可發(fā)病，夏秋季發(fā)病率最高。
病因和發(fā)病機(jī)制
一、 病因
1.
易感因素：①嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善：胃酸及消化酶分泌少，消化酶活性低，對(duì)食物量和質(zhì)的變化耐受性低。②生長(zhǎng)發(fā)育快：對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求相對(duì)較多，胃腸道負(fù)擔(dān)重。③機(jī)體防御功能差。④腸道菌群失調(diào)：新生兒出生后尚未建立正常的腸道菌群，或因使用廣譜抗生素等導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。⑤人工喂養(yǎng)：不能從母乳中獲得siga等成分，且食物和食具易被污染。
2.
感染因素：①腸道內(nèi)感染：主要由病毒、細(xì)菌引起，秋冬季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%以上是由病毒感染所致，以輪狀病毒感染最為常見。②腸道外感染：如肺炎等疾病可因發(fā)熱、病原體毒素作用使消化功能紊亂或腸道外感染的病原同時(shí)感染腸道而引起腹瀉。(就感染性腹瀉來(lái)說，病原微生物多通過污染的水、食物、日用品、手、玩具等進(jìn)入消化道，或通過帶菌者傳播。病原微生物能否引起腸道感染，取決于宿主的防御能力、病原微生物數(shù)量的多少及毒力。病原體侵入消化道，可致腸黏膜發(fā)生充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、潰瘍和滲出等病變，使食物的消化、吸收發(fā)生障礙，未消化的食物被細(xì)菌分解，細(xì)菌產(chǎn)物造成腸蠕動(dòng)亢進(jìn)及腸腔內(nèi)滲透壓升高引起腹瀉。另外病原體產(chǎn)生毒素，使小腸液分泌增加，超過結(jié)腸的吸收能力導(dǎo)致腹瀉。腹瀉后丟失大量的水和電解質(zhì)，、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。)
3.
非感染性因素：①飲食因素：主要是喂養(yǎng)不當(dāng)。(當(dāng)攝入食物的量過多或食物的質(zhì)發(fā)生改變，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細(xì)菌上移和繁殖，使未被消化的食物發(fā)生腐敗和發(fā)酵造成消化功能紊亂、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，引起腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂。)②過敏因素：如對(duì)牛奶及某些食物成分過敏或不耐受而引起腹瀉。③氣候因素：腹部受涼使腸蠕動(dòng)增加或天氣過熱使消化液分泌減少等可誘發(fā)消化功能紊亂而引起腹瀉。
二、 臨床表現(xiàn)
腹瀉根據(jù)病因分為感染性腹瀉和非感染性腹瀉;根據(jù)病程分為急性腹瀉(病程<2周)、遷延性腹瀉(病程在2周-2個(gè)月)和慢性腹瀉(病程>2個(gè)月);根據(jù)病情分為輕型腹瀉及重型腹瀉。
(一) 輕型腹瀉
多為飲食因素或腸道外感染所致，以胃腸道癥狀為主，表現(xiàn)為食欲不振，偶有嘔吐、大便次數(shù)增多，一般在10次以內(nèi)，每次大便量不多，一般為黃色或黃綠色稀水樣，表面常見白色或黃白色奶瓣和泡沫?；純后w溫大多正常，無(wú)明顯脫水征及全身中毒癥狀，經(jīng)治療多在數(shù)日內(nèi)痊愈。
(二) 重型腹瀉
多由腸道內(nèi)感染引起，除有較重的胃腸道癥狀以外，還有明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及全身中毒癥狀。
1.胃腸道癥狀：常有嘔吐、腹瀉頻繁，大便每日10余次，多為黃水樣便或蛋花樣便，量多，有少量黏液。
2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為脫水、代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥等。
⑴脫水
①由于腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量減少，導(dǎo)致不同程度的脫水。
②由于水和電解質(zhì)丟失的比例不同而導(dǎo)致不同性質(zhì)的脫水，以等滲性、低滲性脫水多見。
⑵代謝性酸中毒
⑶低鉀血癥：主要表現(xiàn)為：①神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神不振、無(wú)力、腱反射減弱或消失，腹脹、腸鳴音減弱或消失;②心臟損害：心音低鈍，心律失常，心電圖出現(xiàn)u波等。
⑷低鈣和低鎂血癥：出現(xiàn)低鈣血癥，表現(xiàn)為抽搐或驚厥。
三、輔助檢查
1.
糞便檢查：輕型腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量脂肪球;中重度腹瀉患兒糞便鏡檢可見大量白細(xì)胞，有些可有不同數(shù)量紅細(xì)胞。糞便細(xì)菌培養(yǎng)可做病原學(xué)檢查。
2.血液生化檢查：血鈉測(cè)定可提示脫水性質(zhì)，血鉀可反應(yīng)體內(nèi)缺鉀的程度，血?dú)夥治隹闪私馑釅A平衡性質(zhì)和失衡程度。
四、治療原則
1.調(diào)整飲食：腹瀉時(shí)進(jìn)食和吸收減少，而營(yíng)養(yǎng)需要量增加，強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要。
2.預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂
3.口服補(bǔ)液鹽溶液：氯化鈉2.6g，枸櫞酸鈉2.9g，氯化鉀1.5g，葡萄糖13.5g，用前用溫開水1000ml溶解之，一般用于輕、中度脫水，無(wú)明顯嘔吐者。
4.靜脈補(bǔ)液：適用于中度以上脫水、嘔吐或腹脹明顯的患兒。
⑴常用液體種類、成分及配制
1)非電解質(zhì)溶液：常用5%或10%葡萄糖溶液。
2)電解質(zhì)溶液：主要用于補(bǔ)充損失的液體、電解質(zhì)和糾正酸堿失衡。①0.9%氯化鈉溶液。②氯化鉀溶液：用于補(bǔ)充缺鉀、生理需要和繼續(xù)丟失的鉀。常用的有10%和15%氯化鉀溶液，均不能直接應(yīng)用，須稀釋成0.15%-0.3%溶液靜脈滴注，含鉀溶液不能靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡。③碳酸氫鈉溶液。
(補(bǔ)鉀五不宜：不宜過早、不宜過濃、不宜靜推、不宜過量、不宜過快)
⑵補(bǔ)液原則：第一天的補(bǔ)液總量包括累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量三方面。
1)
補(bǔ)充累積損失量：①定輸液量(定量)：補(bǔ)液量根據(jù)脫水的程度而定。原則上嬰幼兒輕度脫水﹤50ml/kg，中度脫水50-100ml/kg，重度脫水100-120ml/kg
,實(shí)際應(yīng)用時(shí)先按上述量的2/3給予，學(xué)齡前兒童及學(xué)齡兒童應(yīng)酌減1/4-1/3。②定輸液種類(定性)：一般情況下是低滲脫水補(bǔ)2/3
張-等張含鈉溶液，等滲脫水補(bǔ)1/2-2/3張含鈉液，高滲脫水補(bǔ)1/3-1/4張含鈉液。如臨床判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲脫水處理。③定輸液速度(定速)：補(bǔ)液速度取決于脫水的程度，原則上先快后慢。累計(jì)損失量應(yīng)在8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足。滴速約為每小時(shí)8-10ml/kg。重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者應(yīng)首先靜脈推注或快速滴入2：1等張含鈉液20ml/kg，總量不超過300ml，于30-60分鐘內(nèi)靜脈輸入。
2)補(bǔ)充繼續(xù)損失量：繼續(xù)損失量是補(bǔ)液開始后繼續(xù)丟失的液體量。補(bǔ)充繼續(xù)損失量一般用1/3-1/2張含鈉液。
3)供給生理需要量：供給基礎(chǔ)代謝需要的水60-80ml/kg，實(shí)際用量應(yīng)除去口服部分，用1/4-1/5張含鈉液補(bǔ)充。
繼續(xù)損失量和生理需要量在后12-16小時(shí)內(nèi)輸入。滴速約為5ml/kg/h。
在實(shí)際補(bǔ)液過程中，要對(duì)以上三部分需要進(jìn)行綜合分析，對(duì)補(bǔ)液量的計(jì)算為以上三部分合計(jì)，一般輕度脫水約90-120ml/kg，中度脫水約120-150ml/kg，重度脫水約150-180ml/kg，應(yīng)根據(jù)治療效果，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
五 、護(hù)理措施
(一)補(bǔ)液的護(hù)理
1.口服補(bǔ)液 應(yīng)注意：①服用期間應(yīng)讓患兒照常飲水，防止高鈉血癥的發(fā)生;②如患兒出現(xiàn)眼瞼浮腫，應(yīng)停止服用，改為口服白開水。
2.靜脈補(bǔ)液(高頻考點(diǎn))
⑴輸液前全面了解患兒的病情，熟悉所輸液體的組成、張力、配制方法。
⑵輸液中按先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀的原則分批輸入液體。
⑶觀察補(bǔ)液效果：準(zhǔn)確記錄第一次排尿時(shí)間，若補(bǔ)液合理，3-4小時(shí)應(yīng)排尿，表明血容量恢復(fù);若24小時(shí)患兒皮膚彈性及前囟、眼窩凹陷恢復(fù)，說明脫水已糾正;若僅是尿量多而脫水未糾正，可能是輸入液體中葡萄糖比例過高;若補(bǔ)液后患兒出現(xiàn)眼瞼水腫，可能是電解質(zhì)溶液比例過高。
(二)合理喂養(yǎng)，調(diào)整飲食
嘔吐嚴(yán)重者可暫禁食4-6小時(shí)(不禁水)，好轉(zhuǎn)后盡早恢復(fù)喂養(yǎng);母乳喂養(yǎng)的患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，縮短每次甫乳時(shí)間，少量多次喂甫，暫停輔食;人工喂養(yǎng)的患兒可喂稀釋的牛奶或米湯、脫脂奶等，腹瀉次數(shù)減少后給予半流質(zhì)飲食如：粥、面條;飲食調(diào)整原則為由少到多，由稀到稠，逐漸過渡到正常飲食。
(三) 維持皮膚的完整性
1.
原則：注意保持臀部及會(huì)陰部皮膚的清潔、干爽?；純好看未蟊愫?，都要用溫水清洗臀部，有條件的也可使用嬰兒濕巾。清洗臀部時(shí)，應(yīng)注意避免用毛巾直接擦洗，應(yīng)用手蘸水清洗，然后用柔軟的毛巾或紙巾輕輕吸干。清潔后，可涂鞣酸軟膏等，以預(yù)防臀紅發(fā)生。要選擇柔軟、吸水性好的棉織品，勤更換，避免使用不透氣的塑料布或橡膠布。
2. 臀紅的護(hù)理
⑴在季節(jié)或室溫條件允許情況下，使臀部暴露于空氣中，保持皮膚干燥。
⑵局部用紅外線燈或鵝頸燈照射。每次照射時(shí)間15-20分鐘，每日2-3次。照射燈距一般為35-45cm。
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