護士資格

重要考點精講匯總：2019年護士資格考試第二章

護士執(zhí)業(yè)資格考試第二章第二節(jié)考點精講：心功能不全病人的護理

心功能不全病人的護理

在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)性的心臟損害，心肌收縮力下降，心排血量減少，致肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血，不能維持機體代謝需要的一組臨床綜合征，稱為充血性心力衰竭。或者心肌收縮力、心排血量雖尚可或正常，但左心室充盈壓異常增高，致肺循環(huán)靜脈淤血，稱為舒張性心力衰竭。心力衰竭按發(fā)生的部分可分為左心、右心和全心衰竭：按發(fā)展速度可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭居多;按有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性心力衰竭。

(一)慢性心力衰竭

慢性心力衰竭往往是多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是致死的主要原因。特征性的癥狀為呼吸困難和乏力，特征性的體征為水腫。

1.心功能分級

根據(jù)病人的自覺活動能力將心功能分為4級。

(1)I級：體力活動不受限制。此時要注意休息，不限制一般的體力活動，但應避免劇烈運動和重體力勞動。

(2)Ⅱ級：體力活動輕度受限，日?；顒涌梢鸱αΑ饧?、心悸。此時應注意勞動時增加休息(勞逸結合)，適當從事輕體力工作和家務勞動，強調(diào)下午應多休息。

(3)Ⅲ級：體力活動明顯受限，稍事活動即引起乏力、氣急、心悸;此時應嚴格限制一般的體力活動。

(4)Ⅳ級：體力活動重度受限，休息時亦乏力、氣急、心悸;此時需嚴格臥床，一切活動由他人完成。

2.病因

(l)原發(fā)性心肌損害：如冠心病、心肌梗死、心肌疾病等。

(2)心臟負荷過重：包括容量負荷(前負荷)和壓力負荷(后負荷)過重。

①前負荷過重：見于心臟瓣膜關閉不全，如二尖瓣、主動脈瓣關閉不全;左、右心分流或動靜脈分流性先天性心臟疾病，如房間隔缺損，室間隔缺損，動脈導管未閉;此外，伴有全身血容量增多疾病，如甲狀腺功能亢進癥、慢性貧血等。

②后負荷過重：主要見于左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。左心室后負荷過重的疾病為高血壓、主動脈瓣狹窄等。右心室后負荷過重的疾病為肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。心臟前、后負荷示意見圖2.1、圖2-2。

3.誘因

(1)感染，呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。

(2)心律失常，特別是心房顫動。

(3)血容量增加，攝入鈉鹽過多、輸液過快過多。

(4)生理或心理壓力過大，情緒激動、過度勞累。

(5)妊娠和分娩。

(6)藥物治療不當，如洋地黃用量不足或過量、不恰當應用抑制心肌收縮力的藥物等。

(7)合并其他疾病：如甲狀腺功能亢進癥、貧血或水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂。

4.臨床表現(xiàn)

(1)左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。

①癥狀：勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸等不同程度的心源性呼吸困難。咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)紺，早期出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫樣痰為其特點，如發(fā)生急性水腫，則咳大量粉紅色泡沫痰，為肺泡和支氣管淤血，毛細血管破裂所致。心排血量降低，出現(xiàn)倦怠、乏力、頭暈、失眠、嗜睡、煩躁等癥狀。重者可有少尿及腎功能損害。

②體征：心率加快，心臟擴大，第一心音減弱，心尖區(qū)舒張期奔馬律，兩肺底濕啰音或哮鳴音。交替脈是左心衰竭的特征性體征。

(2)右心衰竭：主要表現(xiàn)均為體循環(huán)靜脈淤血。

①癥狀：惡心、嘔吐、食欲缺乏、少尿、夜尿等。

②體征：出現(xiàn)于身體的低垂部位的水腫(如雙下肢水腫、腹水，臥床病人腰骶尾部最明顯，凹陷性)。頸靜脈征或頸靜脈怒張是右心衰竭的主要體征，怒張與靜脈壓升高程度成正比。肝頸靜脈回流征陽性則更具特征性。肝大伴壓痛，嚴重者可發(fā)展為心源性肝硬化。發(fā)紺是由于血液中的還原血紅蛋白增多而致。

(3)全心衰竭：病人同時出現(xiàn)左心衰竭和右心衰竭。但當右心衰竭出現(xiàn)時，肺淤血的臨床表現(xiàn)可減輕。

5.輔助檢查

(1)X線檢查：心影大小、外形及肺淤血的程度可反映心功能狀態(tài)，可表現(xiàn)為肺門血管影增強，右下肺動脈增寬(肺動脈壓力增高)，肺野模糊(肺間質(zhì)水腫)，肺野外側清晰可見的水平線狀影Kerley B線(肺小葉間隔內(nèi)積液)是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。

(2)超聲心動圖：能更準確反映心腔大小及瓣膜功能情況，射血分數(shù)可反映心臟收縮功能(正常射血分數(shù)>50%)。

(3)放射性核素檢查：可判斷心室腔大小，計算射血分數(shù)和左室最大充盈速率。

(4)心-肺吸氧運動試驗。

(5)有創(chuàng)性血流動力學檢查：漂流導管可床邊進行，測定各部位的壓力及血液氧含量，計算心臟指數(shù)、肺小動脈楔壓，直接反映左心功能。

6.治療要點

主要有病因治療、一般治療及藥物治療3類。藥物治療的主要原則為強心、利尿、擴血管。

(1)病因治療：治療基礎疾病，消除誘因。

(2)減輕心臟負荷：休息，限制體力活動，避免精神緊張，減輕心臟負荷。

(3)飲食：限制鈉鹽攝入，水腫明顯時應限制水的攝入量。

(4)吸氧：2～4L/分持續(xù)給氧。

(5)利尿藥：是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉、排水減輕液體潴留，分排鉀和保鉀兩類。

①排鉀類利尿藥：常用藥有襻利尿藥(為高效能利尿藥)如呋塞米(速尿)、布美他尼(丁尿胺)，噻嗪類利尿藥(為中效能利尿藥)如氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)等，利尿的機制為阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸收。主要不良反應是易引起低鈉、低鉀、低氯血癥堿中毒，應補充氯化鉀或與保鉀類利尿藥同時使用。氫氯噻嗪還可引起高尿酸血癥，長期大劑量應用可干擾糖和膽固醇代謝，痛風和糖尿病病人慎用。

②保鉀類利尿藥：為低效能利尿藥，常用藥有螺內(nèi)酯(安體舒通)、氨苯蝶啶等。保鉀類作用較弱，常與排鉀類合用以防止低鉀血癥的發(fā)生。

(6)血管擴張藥：通過擴張容量血管(小靜脈)減輕心臟前負荷，擴張外周阻力血管(小動脈)減輕心臟后負荷。

①小靜脈擴張藥：硝酸酯制劑，代表藥物有硝酸甘油和硝酸異山梨酯(消心痛)。

②小動脈擴張藥：如血管緊張素轉化酶抑制藥(卡托普利);醛固酮受體拮抗藥(螺內(nèi)酯，同時為保鉀利尿藥)：ɑ1受體阻滯藥(哌唑嗪，可同時擴張小動脈和小靜脈，主要擴張小動脈);ɑ受體阻滯藥(酚妥拉明);直接松弛血管平滑肌的藥物(肼屈嗪)等。

(7)增強心肌收縮力藥：具有正性肌力作用，又稱為正性肌力藥。適用于治療收縮性心力衰竭，尤其對心腔擴大引起的低心排出量心力衰竭、伴快速心律失常的病人作用最佳。

①洋地黃制劑：代表藥物如地高辛、毛花苷C(西地蘭)等?？稍鰪娦募∈湛s力，抑制心臟傳導系統(tǒng)。

②β受體興奮藥：常用藥物有多巴胺和多巴酚丁胺。特別適用于急性心肌梗死伴心力衰竭者，小劑量能擴張腎動脈，增加腎血流量和排鈉利尿，心率增快作用輕微;大劑量可用于心源性休克的治療。靜脈使用應從小劑量開始。

③磷酸二酯酶抑制藥：常用藥有米力農(nóng)和氨力農(nóng)，具有正性肌力作用和擴張周圍血管作用，適用于重癥或頑固性心力衰竭時的短期治療，長期使用病死率反而更高。

(8)β受體阻滯藥：常用藥物有美托洛爾、卡維地洛等。對抗代償機制中交感神經(jīng)興奮性增強，故心力衰竭病情穩(wěn)定的病人應使用β受體阻滯藥。主要目的并不在于短時間內(nèi)緩解癥狀，而是長期應用達到延緩病變進展、減少復發(fā)和降低猝死率的目的。因有負性肌力作用，臨床應用應十分慎重。同時患有支氣管哮喘、心動過緩、房室傳導阻滯或不能耐受者禁用。

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